※日付は和暦で記入してください。

給付第1号様式 傷病見舞金請求書

 会員が傷病により休職発令されたときに給付されます。

ダウンロード
kyuhu01.pdf
PDFファイル 100.7 KB
ダウンロード
kyuhu01.xls
Microsoft Excel 49.0 KB
ダウンロード
《記載例》
kyuhu01rei.pdf
PDFファイル 232.2 KB

給付第2号様式 障害見舞金請求書

 会員が身体障害者福祉法に基づく身体障害者手帳の交付を受けたときに給付されます。

ダウンロード
kyuhu02.pdf
PDFファイル 89.3 KB
ダウンロード
kyuhu02.xls
Microsoft Excel 32.5 KB

給付第3号様式 療養給付金請求書

会員又は被扶養者が、疾病又は負傷により保険医療機関等の療養を受け、その療養に要した費用の負担があるときに給付されます。原則として自動給付です。
本様式は、公立共済組合員以外の会員及びその被扶養者の療養給付金を請求するときに使用します。

ダウンロード
kyuhu03.pdf
PDFファイル 141.0 KB
ダウンロード
kyuhu03.xls
Microsoft Excel 50.0 KB
ダウンロード
《記載例》
kyuhu03rei.pdf
PDFファイル 228.8 KB

 《添付書類》領収書

医療機関から領収書が発行されない場合に、本様式を使用して医療機関に発行してもらうものです。

ダウンロード
kyuhu03-ryousyusho.pdf
PDFファイル 72.8 KB
ダウンロード
kyuhu03_ryousyusho.xls
Microsoft Excel 34.5 KB

給付第3-2号様式 療養給付金請求書

(療養給付金については同上)
本様式は、公立共済の療養費・家族療養費を請求するときに使用します。ただし、共済組合への提出をもって互助会への提出とみなすため、互助会への提出は不要です。

 

※公立共済との共通様式(共済様式第30号) (こちらより共済HPへ遷移してダウンロード)

給付第4号様式 出産見舞金請求書

 会員又は配偶者が出産したときに給付されます。


ダウンロード
kyuhu04.pdf
PDFファイル 122.7 KB
ダウンロード
kyuhu04.xls
Microsoft Excel 38.0 KB

給付第5号様式 会員弔慰金請求書

 会員が死亡したときに給付されます。

ダウンロード
kyuhu05.pdf
PDFファイル 106.0 KB
ダウンロード
kyuhu05.xls
Microsoft Excel 35.0 KB

給付第6号様式 家族弔慰金請求書

 配偶者・子・父母が死亡したときに給付されます。

ダウンロード
kyuhu06.pdf
PDFファイル 107.8 KB
ダウンロード
kyuhu06.xls
Microsoft Excel 47.0 KB

給付第7号様式 結婚祝金請求書

 会員が結婚したときに給付されます。

《添付書類》所属長等の証明

 事実婚の場合に提出が必要です。


ダウンロード
kyuhu07.pdf
PDFファイル 100.1 KB
ダウンロード
kyuhu07.xls
Microsoft Excel 41.5 KB
ダウンロード
kyuhu07-syoumei.pdf
PDFファイル 46.4 KB
ダウンロード
kyuhu07_syoumei.xls
Microsoft Excel 29.5 KB

給付第8号様式 入学祝金請求書

会員の子どもが小学校へ入学したときに給付されます。
ただし、対象となる子を被扶養者としている会員については、6月に自動給付されますので、提出は不要です。

ダウンロード
kyuhu08.pdf
PDFファイル 120.8 KB
ダウンロード
kyuhu08.xls
Microsoft Excel 35.0 KB

給付第9号様式 災害見舞金請求書

会員が台風、洪水、地震、火災等の非常災害により住居又は家財に損害を受けたときに、その損害の程度に応じて給付されます。

ダウンロード
kyuhu09.pdf
PDFファイル 150.6 KB
ダウンロード
kyuhu09.xlsx
Microsoft Excel 23.1 KB
ダウンロード
《記載例》
kyuhu09rei.pdf
PDFファイル 124.2 KB

給付第9-2号様式 被害調書

 (災害見舞金請求書の添付書類です。)

ダウンロード
kyuhu09-2.pdf
PDFファイル 113.6 KB

給付第10号様式 介護休暇給付金請求書

 会員が介護休暇を取得したときに給付されます。

ダウンロード
kyuhu10.pdf
PDFファイル 220.1 KB
ダウンロード
kyuhu10.xls
Microsoft Excel 51.0 KB

給付第90号様式 給付金受領に関する申出書

 会員本人が死亡したとき等、会員本人以外の請求者(親族等)が給付金等を請求する際に提出してください。

ダウンロード
kyuhu90.pdf
PDFファイル 111.2 KB
ダウンロード
kyuhu90.xls
Microsoft Excel 35.0 KB